Институт семейной терапии (на первую страницу)...
стив гиллиген
роберт дилтс
летний
нлп практик
семейный 1
семейный 2
гипноз и транс
расписание
skype коуч
тренеры
иск
библиотека
обучение
контакты
отзывы
Hits 1690631
2268
Hosts 144584
662
Visitors 525850
1109

1

Институт семейной терапии


Джей Хейли
Обучение Терапии

Содержание:

  1. Предисловие
  2. Благодарности
  3. Чему учиться, чему учить
  4. Лучшая теория
  5. Источники материалов

Предисловие

Когда человек только учиться водить машину и у него пока не очень хорошо получается, это может иметь определенные последствия. Поэтому лучше всего, чтобы во время практических занятий рядом с новичком сидел опытный водитель, готовый взять управление на себя, если на дороге возникнут проблемы. Начинающих водителей обучают как правилам дорожного движения, так и навыкам вождения автомобиля. Прежде чем самостоятельно водить машину, они сдают письменный экзамен, а затем экзамен по вождению; это означает, что им необходимо наглядно продемонстрировать свое умение соблюдать все правила дорожного движения и парковать машину. Когда экзамен успешно сдан, стажер официально получает право на вождение. Но даже сдача этого экзамена не означает, что человек умеет водить и парковать грузовик или что каждый водитель освоил ручную коробку передач. Мастерство приходит с опытом вождения.
Представим себе, что преподаватель обучал бы стажера вождению, рассказывая ему о разных марках машин и о том, как человек себя чувствует, когда становится водителем. Никто не наблюдал бы за тем, как ученик водит машину, и не было бы никаких практических занятий с опытным водителем, готовым при необходимости взять управление на себя. Не было бы никаких экзаменов на права. Преподаватель, не несущий никакой ответственности за действия стажера на дороге, просто дал бы ученику ключи и пожелал бы ему удачи.
Конечно, ни один разумный человек, желающий чему-нибудь научиться, не хотел бы, чтобы его обучали таким способом. Может быть нам стоит отнестись к обучению терапевтов также серьезно, как мы относимся к обучению водителей?

КАК ОБУЧАЛИ ТЕРАПЕВТОВ?

В первые сто лет существования психотерапии, обучение стажеров состояло преимущественно в том, что они сами подвергались терапии. Считалось, что курс личной терапии создаст компетентного терапевта. Кроме того, проводились беседы или семинары о том, почему люди ведут себя странно; часто они сводились к философским дискуссиям о природе человека. За работой стажера никогда не наблюдали и не записывали ее на пленку. Обучение ремеслу происходило таким образом, что ученик никогда не видел мастера за работой и мастер никогда не следил за учеником.
Во время прохождения практики учитель не брал на себя ответственность за неудачи стажера (поскольку учитель не мог наблюдать за тем, что там происходило, он вряд ли мог взять на себя ответственность). Не было ни экзаменов, ни оценки способностей стажера. Что на самом деле происходило на сеансах, было неизвестно. Когда терапия имела трагические последствия, и стажер приходил к учителю за советом, его спрашивали, что он чувствует по поводу этой трагедии и его реакции тщательно изучались. Затем ему желали удачи и посылали к следующему клиенту - или к следующей трагедии.

ОБУЧЕНИЕ ТЕРАПИИ В НАШИ ДНИ

В наше время терапевты должны отнестись к обучению терапии также серьезно, как они бы отнеслись к обучению навыкам вождения. Подготовка терапевтов - это не философские дискуссии о природе человека. Это обучение навыкам ведения сеанса и терапевтическим приемам работы с самыми разными клиентами; тем навыкам и приемам, которые осваиваются только на практике. Если стажер плохо подготовлен, от этого пострадают много людей. В наш век managed care,1 ложных воспоминаний2 и судебных исков против специалистов,3 стажеры рискуют угодить под суд, если они плохо разбираются в своем деле. Даже на супервизора могут подать в суд. Такая ситуация побуждает к большей заботе о том, чтобы готовить компетентных специалистов. Кроме того, мы являемся наследниками неудач наших коллег. Если мы потерпим неудачу, следующему терапевту будет труднее работать с этим человеком.
Когда речь идет об обучении навыкам, например, навыкам вождения, кажется очевидным, что во время практики должно быть наблюдение. Терапевт должен преодолевать трудности в работе со случаем под руководством супервизора. Для этого супервизор должен знать, что на самом деле происходит. Терапевту следует учиться тому, как помогать людям измениться, и тому, как применять это обучение на практике. Обучение базовым навыкам необходимо, вне зависимости от философских взглядов.
Мы вступаем во второе столетия психотерапии с технологией, позволяющей нам наблюдать и записывать терапевтические сеансы; это и аудио- и видеозапись и односторонние зеркала. Преподаватели и терапевты больше не ограничены единственным терапевтическим методом или нелепыми диагностическими категориями. Теперь они свободны вводить новшества, но будем надеяться, что желание создавать новые школы терапии не будет чрезмерным. Чему следует обучать, так это навыкам проведения успешной терапии: как задавать вопросы, комментировать, давать предписание, определять, кто должен присутствовать на сеансе, и планировать стратегию терапии.
__________________________________________________________________
1 Имеется в виду система, при которой медицинские страховые компании определяют оплату услуг терапевта. - Прим. перев.
2 Ложные воспоминания - в психотерапии (особенно в гипнотерапии), ситуация, когда терапевт "находит" подавленное воспоминание о событии (например, инцесте), которого никогда не было. - Прим. перев.
3 На Западе это стало обычной практикой уже несколько десятилетий назад. - Прим. перев.

Благодарности

Тридцать лет назад я опубликовал книгу "Стратегии психотерапии" (Strategies of Psychotherapy). Она была одним из результатов деятельности коммуникационного проекта Грегори Бейтсона. Основной темой этой книги было описание психопатологии как формы коммуникации и психотерапии как способа намеренного изменения коммуникации. Такое представление предполагало, что в качестве терапевтической единицы рассматриваются двое или более людей, таким образом в психотерапию вводились концепции и подходы, отличающиеся от концепций и подходов, сосредоточенных на мыслительных процессах индивида. Социальное окружение клиента оказалось в центре внимания терапевта. Что действительно необходимо было менять, так это способы подготовки терапевтов, а для этого требовалось преодолеть колоссальную инерцию. В течение тридцати лет я обучаю искусству изменения людей; в этой книге излагаются мои взгляды на подготовку психотерапевтов, основанные на этом опыте.
Сам я не прошел клинической подготовки по какой-либо конкретной специальности. Я думаю, что мне легче было менять мои взгляды на терапию, так как я лично не исповедовал идеологию конкретного терапевтического направления. Кроме того, на меня повлияли несколько выдающихся людей, хотя не всех их можно назвать моими супервизорами. Грегори Бейтсон не проявлял особого энтузиазма по поводу изменения людей; он был антропологом и предпочитал их изучать. Тем не менее он был богатым источником идей, имеющих отношение к психотерапии и ее изменению. Я работал с ним постоянно в течение десяти лет и изучал все, что я хотел, - для меня это был уникальный опыт исследования. В исследовании вместе со мной участвовал также Джон Уикленд, чье влияние на меня оказалось бесценным. Как и Бейтсону, ему удалось не попасться в ловушку ортодоксальных идей в области антропологии.
Другой замечательный человек, оказавший наибольшее влияние на мои представления о терапии, - это Милтон Эриксон. У него я научился как терапевтическим подходам и приемам, так и практическому взгляду на жизнь и человеческие проблемы. Вместе с Уиклендом я изучал представления Эриксона о гипнозе с точки зрения коммуникации. Когда я открыл свою практику, я советовался с Эриксоном по поводу своих клиентов в течение многих лет, и таким образом многое узнал о его уникальном подходе к психотерапии. Он также являлся для меня моделью, когда я старался определить для себя, что значит быть терапевтом.
Большую поддержку мне оказал Дон Джексон, особенно в том, что касалось психиатрии и шизофрении. Он был психиатром-консультантом Бейтсоновского проекта. Его подход довольно сильно отличался от эриксоновского, но он придерживался такого же практического взгляда на человеческие проблемы. Джексон был главным специалистом по шизофрении на Западном побережье, и его успехи в работе с шизофрениками были потрясающими. Он был убежден, что у шизофреников нет никаких нарушений, не являющихся реакцией на их социальную ситуацию. Было удивительно наблюдать за тем, как Джексон работает с психотиками; он был уверен, что это излечимо и что у них нет никаких физиологических нарушений. Он был одним из лучших клиницистов, которых я знал, особенно в работе с шизофрениками и их семьями. К сожалению, он рано умер от случайной передозировки лекарства.
Многие свои идеи Джексон взял у Гарри Стака Салливана, у которого он проходил личную супервизию в Chestnut Lodge.4 В шестидесятые годы Группа Развития Психиатрии, изучала выборку семейных терапевтов и обнаружила, как это ни удивительно, что многие из них были каким-то образом связаны с Салливаном, хотя сам он не проводил сеансов с целыми семьями. Идея Салливана о том, что во время индивидуальной терапии в комнате находятся два человека, отражала его представление, что терапевт - это не просто пустой экран, на который клиент проецирует свои фантазии. Когда я приводил Джексону высказывания пациентов, он, как супервизор, спрашивал меня (также как Салливан спрашивал его): "Что вы делали прямо перед тем как пациент это сказал?" Психотическое поведение считалось такой же реакцией, как и любое другое поведение во время терапии.
Был еще один выдающийся человек, с которым мне посчастливилось общаться в пятидесятые годы, - это Алан Уоттс. Специалист по дзен-буддизму, он был неформальным консультантом нашего проекта, так как нас объединял интерес к парадоксу. Он познакомил нас с идеями дзен-буддизма, которые можно было рассматривать как альтернативный вариант психотерапии и как желанную альтернативу психодинамической идеологии того периода. В дзен-буддизме накоплен тысячелетний опыт попыток одного человека изменить другого, и изменение это производится не с помощью самопонимания, разговоров или свободных ассоциаций, а с помощью действий и предписаний, и целью его является не рефлексия (или самокопание), а непосредственное переживание жизни.
Кроме того, я многому научился у Сальвадора Минухина, с которым я проработал почти десять лет. Браулио Монтальво также был очень творческим человеком. Мы втроем были одинаково охвачены энтузиазмом относительно новых направлений в терапии в 1960-е гг. Мы провели много часов, обсуждая терапию и способы подготовки терапевтов из разных специалистов, и даже неспециалистов.
Ни один из этих мастеров, которым я многим обязан, не был ортодоксом в своей профессии. Бейтсон не был полностью принят антропологическим сообществом, Эриксон, Джексон и Минухин были за пределами главного потока психотерапии, психиатрии и детской психиатрии соответственно; Уоттс был, по его собственному выражению, "дзен-буддистом с черного хода". Более того, ни один из них не преподавал в академических учреждениях, за исключением факультативных курсов. Тем не менее их отклоняющиеся представления дали начало краткосрочной семейно-ориентированной терапии, которую многие профессора теперь пытаются преподавать в университетах. Очевидно, что методы обучения терапевтов меняются медленнее, чем практика психотерапии. Возможно это происходит потому, что многие терапевты хотят обучать тому, чему учили их самих. В наше время резкого изменения в идеологии и практике, эта тенденция становится проблемой.
_________________________________________________________________
4 Одна из самых известных частных психиатрических клиник в США. - Прим. перев.

Чему учиться, чему учить

Супервизор, руководящий программой обучения терапии, должен занять определенную позицию по ряду вопросов: кого учить, чему учить, как учить и как убедиться, что обучение произошло. Есть множество как общих, так и конкретных вопросов, которые каждый супервизор должен задать себе; не существует ортодоксального супервидения, чтобы мы могли его просто усвоить.

СЛЕДУЕТ ЛИ СУПЕРВИЗОРУ ОБУЧАТЬ РАЗНЫМ ПОДХОДАМ В ТЕРАПИИ ИЛИ ПРЕПОДАВАТЬ ТОЛЬКО СВОЙ СОБСТВЕННЫЙ ПОДХОД?

Во время подготовки терапевты должны решить, будут ли они изучать разные терапевтические подходы или сосредоточатся только на одном из них. Будут ли они читать книги и наблюдать за работой терапевтов разных направлений или выберут одно и будут на нем специализироваться? Их супервизору нужно принять еще более важное решение, поскольку оно повлияет на многих терапевтов. Следует ли супервизору обучать разным направлениям в психотерапии или преподавать только свой собственный подход? Если супервизор обучает всем подходам в психотерапии и преподносит их, как равноценные, стажеры станут эклектиками, а это было бы нежелательно. Быть эклектиком значит никогда не занимать определенной позиции и не иметь собственного мнения ни по одному вопросу. Но если супервизор обучает только своему подходу, тогда стажеры могут остаться в неведении относительно других способов психотерапии, в том числе и популярных, и их сочтут невеждами.
Как и при обучении любому искусству, один из способов справиться с этой дилеммой - это основательно обучить конкретному подходу, а затем преподавать другие подходы, выбирая из них все наиболее ценное. Мы рекомендуем, чтобы супервизор начал с обучения своему подходу. Когда стажеры хорошо усвоят основы этого подхода, можно преподавать другие идеи и методы. Как бы это ни было непрактично, ученики сначала должны получить личный опыт проведения терапии, прежде чем они возьмутся за учебники. Как только они смогут хорошо работать в рамках конкретного подхода, у них будет на что опираться, когда они столкнутся с необычным случаем. Стажерам нужно чувство защищенности. Милтон Эриксон утверждал, что каждый субъект, подвергающийся гипнозу, уникален и требует уникального подхода. Однако когда я только начинал, он посоветовал мне выучить наведение транса. Затем он сказал мне не пользоваться им, а придумывать новый подход для каждого субъекта. Заученное наведение - это опора, на случай если терапевт начнет нервничать или растеряется. Когда терапевт не знает, что делать, он обычно возвращается к тому первому подходу, которому он научился в курсе обучения терапии. Иногда это огорчает супервизора, у которого другой подход.
Также следует помогать ученикам избегать стереотипов в мышлении. Ортодоксальность также вредна, как и эклектизм. Например, как только стажеры усвоили идею, что симптом имеет социальную функцию и научились способам изменения социальной ситуации, супервизору следует описать терапию, основанную на совершенно других принципах. Это сделает мышление учеников более свободным. Например, когда представления учеников о семейной терапии становятся жесткими, я показываю им видеозапись лечения клиента, у которого всю жизнь была фобическая реакция на пчел, и Стив Андреас вылечил его за 16 минут, вообще не сосредотачиваясь на функции симптома (результаты отслежены через год).

КОМУ НУЖЕН МЕТОД?

Супервизору следует решить, будет ли он обучать методу терапии или обучать терапевтов придумывать новые терапевтические приемы для каждого случая. Стажеры предпочитают метод, потому что ему легче всего научиться; с какой бы проблемой клиент ни обратился, они могут повторять один и тот же шаблон. Обучение методу - это самый простой подход при наименьших требованиях к преподавателю. Все, что делается, является стандартной процедурой; супервизору не нужно быть новатором. Главное возражение против метода: только клиенты подходящие к методу, могут извлечь из него пользу. При том разнообразии клиентов и проблем, с которым мы сталкиваемся сегодня, кажется очевидным, что для каждого клиента должна быть своя терапия. А что если некто выбирает конкретный симптом и провозглашает, что лечить его следует специально предназначенным для него методом? Например, он может настаивать на том, что с подростками, угрожающими самоубийством, терапевт может всегда следовать "методу для угрозы самоубийства". Но предположим один подросток угрожает самоубийством, потому что его родители разводятся, другой для того чтобы остаться у приемных родителей и не возвращаться в родной дом, а третий - потому что его только что бросила подруга. Как можно применить один и тот же метод ко всем этим ситуациям?
Это верно, что метод удобнее для терапевта. Поэтому неудивительно, что терапевты ищут методов и доказывают, что их метод наилучший. Иногда они берут какой-нибудь незначительный аспект уже существующего подхода и заявляют, что нашли истинный путь в терапии. Например, они провозглашают, что акцент на решении проблем, или акцент на положительном или проведение бесед - это новый метод. Хотя терапевту легче придерживаться метода, клиенту с проблемой это меньше всего подходит.
Я помню, как в начале шестидесятых годов преподаватель психоанализа сказал мне, что он разочарован новым поколением психоаналитиков. Он сказал, что в его время стать психоаналитиком означало восстать против традиционной психиатрии. В то время психоаналитические идеи были революционными. С успехом психоаналитического движения все стало по-другому. Молодые психоаналитики начала шестидесятых больше не были новаторами; они искали традиций и респектабельности. Они хотели, чтобы им сказали: что думать, что говорить и какого цвета носить костюм. Им не нужны были новые идеи, их интересовало, как правильно себя вести. Акцент на методе убивал движение.
Как я обнаружил, когда психоаналитики отказывались от кушетки и становились семейными терапевтами, они при этом часто сохраняли самые худшие идеи: (1) что в семейной терапии нужно придерживаться метода, (2) что обучение должно заключаться в личной терапии и (3) что семья на самом деле в голове у клиента и что это вопрос восприятия.
Приведу пример того, насколько сильна бывает ориентация на метод. В 1959 году мы с Доном Джексоном читали лекцию на заседании Американской Академии Психоанализа; это была организация психоаналитиков, старающихся спасти это приятное времяпрепровождение с помощью новых идей. Академия хотела послушать выступление о семейной терапии, которой в то время было всего несколько лет от роду. Психоаналитики были в шоке, когда впервые услышали о сеансах со всей семьей (они даже по телефону не стали бы разговаривать с родственниками пациента). Применение одностороннего зеркала тоже их расстроило, поскольку конфиденциальность сеансов нарушалась присутствием других терапевтов.
Через несколько месяцев меня пригласили в Филадельфию, где группа психоаналитически ориентированных терапевтов, присутствовавших на той встрече, начинала заниматься семейной терапией. Они пригласили меня наблюдать из-за одностороннего зеркала. Семья состояла из матери, отца и восемнадцатилетней дочери. У отца были сексуальные отношения с дочерью, а потом ее положили в психиатрическую больницу (что обычно делали с жертвами инцеста в то время). Сеанс, за которым я наблюдал, проводился перед тем как дочь должны были впервые с момента госпитализации отпустить домой на выходные. По-видимому, все беспокоились по поводу того, что может произойти дома, но никто не решался заговорить об инцесте. Сеанс прошел довольно скучно; ко-терапевты, проводившие сеанс, не привыкли задавать тему разговора.
После сеанса терапевты сказали, что им хотелось, чтобы семья заговорила о проблеме инцеста, поскольку все они явно об этом думали. Я сказал, что, по моему мнению, терапевт должен был поднять эту тему, и что девушке может потребоваться защита. Они ответили, что терапевт только реагирует на слова клиента и сам не задает тему разговора. Я сказал, что если уж они должны выполнять это правило, то им следует, по крайней мере, помочь семье заговорить на эту тему; например, терапевт мог попросить членов семьи обсудить то, что их беспокоит, а сам уйти за одностороннее зеркало. (Семьи часто говорят о важных вещах, когда терапевт выходит из кабинета. На самом деле, они иногда избегают какой-либо темы, потому что ждут, когда терапевт выйдет из кабинета.) Терапевты возражали против моего предложения, но не по тем причинам, которых я ожидал. Они сказали мне, что семейная терапия не предполагает, что терапевт будет выходить из кабинета во время сеанса. Я ответил, что семейный терапевт может быть как в кабинете, так и вне его. Я указал им, что один из основателей семейной терапии, Чарльз Фулвайлер, создал хорошо отработанную процедуру: он позволял членам семьи разговаривать, а сам наблюдал за ними из-за одностороннего зеркала, и время от времени входил в кабинет; другие терапевты пробовали этот подход и считают его полезным. Тогда мне сообщили, что мой совет не имеет отношения к семейной терапии.
Эта группа занималась семейной терапией только три месяца, и тем не менее у них уже был свой метод и свои ортодоксальные правила. Терапевт проводит сеанс только со всей семьей, индивидуальные сеансы не разрешаются, всегда проводится ко-терапия, терапевт никогда не задает тему разговора, он только реагирует на высказывания клиентов, терапевт никогда не выходит из кабинета, чтобы понаблюдать из-за одностороннего зеркала. Им удалось попробовать что-то совершенно новое, но они чувствовали себя обязанными взять с собой весь этот балласт метода. Мне показалось, что они хотят быть современными, но в то же время боятся восстановить против себя влиятельных психоаналитиков из своего окружения. И даже стараясь умилостивить их, они выбрали наименее ценное из психоаналитической традиции. Конечно, они провозгласили, что их семейная терапия - они называли ее "интенсивной семейной терапией" - глубже, чем любая другая, другие подходы они считали поверхностными. Они также нападали на меня за "манипулятивность", потому что я рекомендовал заранее планировать действия на сеансе.
Насколько может быть живуч подход, ориентированный на "метод", иллюстрирует следующий пример. Один из членов этой группы через десять лет пригласил меня на демонстрацию нового подхода. Из-за одностороннего зеркала я наблюдал за группой ко-терапевтов и супружеских пар. Для меня это не было новым подходом, так как многие групповые терапевты работали с семьями и супружескими парами в группах. Основным содержанием сеанса, как мне показалось, были бессвязные жалобы на детей. После сеанса я спросил этого терапевта (он был известным семейным терапевтом), почему они собирают пары в такие группы? Я добавил, что, по моему мнению, было бы более эффективно проводить сеансы с каждой парой в отдельности, и что другие терапевты тоже пришли к этому выводу. Он ответил: "Так мы сейчас работаем". Я спросил: почему они так делают? Может быть, по их наблюдениям, работа с парами в группах дает лучшие результаты? Как будто озадаченный моим вопросом, он ответил: "Но так мы сейчас работаем". Тогда я спросил его, считают ли они, что ко-терапевты работают эффективнее, чем один терапевт, и добавил, что, по-видимому, никто другой ничего подобного не обнаружил. "Но так мы сейчас работаем", - объяснил он мне.
Эти терапевты считали главным оправданием своих действий, тот факт, что они правильно следуют методу, - а не то, стоит ли ему следовать или нет. Я думал, что задаю вопросы по существу, но они так не думали. Супервизору лучше не быть "методистом".

КАКИМ ТЕОРИЯМ СЛЕДУЕТ ОБУЧАТЬ?

Также как в практике психотерапии не должно быть стереотипов, ни одна теория не должна становиться ортодоксальной, ограничивающей набор терапевтических вмешательств. Супервизор должен выбрать из множества теорий те, что будут наиболее полезны для обучения стажеров. (Предполагается, что супервизор способен преподавать теорию настолько убедительно, что всем будет очевидна правильность его собственного подхода.) Еще до того, как супервизор решит, какая теория самая лучшая, необходимо решить, какого типа теории следует принять во внимание. Существует по крайней мере три разных типа теорий, которые супервизору следует прояснить для себя и занять по отношению к ним определенную позицию: 1) теория нормального поведения, 2) теория о том, почему люди делают то, что они делают и 3) теория изменения.

Как насчет теории нормального поведения?

В шестидесятые годы я проводил исследование, в котором я использовал разные тесты и эксперименты с семьями. Я старался найти ответы на следующие вопросы: отличаются ли семьи с разного рода симптомами друг от друга и от "нормальных" семей? Отличается ли семья с трудным подростком от семьи с нормальным подростком? Есть ли системные различия между взаимоотношениями в семье, одному из членов которой поставлен диагноз шизофрении, и взаимоотношениями в других семьях? Если источник психопатологии в семейных взаимоотношениях, то семьи, члены которых имеют проблемы, должны отличаться от "нормальных" семей. Для решения этого вопроса требовалось набрать контрольную группу из нормальных семей, но как определить, что семья нормальная? Сначала я попросил клиницистов5 обследовать выборку семей и выбрать из них нормальные. Они не нашли ни одной. Они были способны находить только отклонения. Именно это их учили искать. Они не могли найти нормальные семьи, потому что у них не было критерия нормальности. В конце концов я протестировал около 200 случайно выбранных семей учеников одной средней школы. Если ни один из членов семьи никогда не подвергался аресту и не проходил терапии, эта семья считалась нормальной. На самом деле, я определил нормальность семьи как способность самостоятельно справляться со своими проблемами и не обращаться к обществу за их разрешением. (Однажды я задумал семейный эксперимент, и мне нужна была семья для этого эксперимента. Я позвонил другу, чья семья казалось мне обычной, и объяснил, что мне нужна нормальная семья для проведения эксперимента. Когда я спросил, смогут ли они прийти, они согласились. Однако через несколько часов позвонила жена и сказала, что они не придут. Она объяснила, что у них не нормальная семья, потому что дочь готовится к отъезду в колледж, и все они расстроены и ссорятся друг с другом. Тогда я понял, что "нормальной" можно назвать только ту семью, которая взята не в кризисный момент своего жизненного цикла.)
До сих пор у клиницистов нет критерия нормальности. Никто не может сказать: "Я вылечу этого ненормального человека или семью и сделаю их нормальными", - потому что специалисты никак не могут прийти к согласию по поводу того, что значит "нормальность". Как ни странно, нормальность определяется как то, что не описано в Диагностическом и Статистическом Руководстве по Психическим Расстройствам Американской Психиатрической Ассоциации или DSM-IV. Все, чего нет в этой "библии", - нормально.

Какая польза от DSM-IV?

По мере того как клиническая деятельность все больше ориентируется на медикаменты и бюрократизируется, DSM-IV все чаще используется учреждениями, страховыми компаниями и исследователями. Для терапевтов это беда. Категории, используемые в этом руководстве, и заложенные в нем представления о людях, помешают любому терапевту. Если терапевтам нужно распределять людей по категориям, то им следует выбирать те категории, которыми они будут руководствоваться в своем подходе к терапии. DSM-IV не только не предлагает такого руководства, но по самой своей сути выражает отсутствие надежды на изменение.
Диагноз важен, потому что тот, кто классифицирует, имеет власть. Классификационная схема создает идеологическую систему и таким образом контролирует, как люди думают о предмете классификации. Мне вспоминается случай, представленный Джозефом Волпе на семинаре терапевтов. Он описал одну женщину, ее симптом и лечение. Через какое-то время в ходе обсуждения этого случая было упомянуто ее имя, и один психиатр попросил слова. Он сказал, что он сам лечил эту женщину в течение нескольких лет, но не узнал ее из описания Волпе. Следовательно, язык, которым пользуется один терапевт для описания своих клиентов, может сделать их неузнаваемыми для других терапевтов.
В наши дни кажется само собой разумеющимся, что терапия более успешна, если терапевт рассматривает клиента с положительной точки зрения. Их сотрудничество плодотворнее, и клиент чувствует надежду. В DSM-IV описания людей настолько отрицательны, что ни один клиницист не хотел бы иметь в качестве друга того, кто подпадает под одну из категорий этого руководства. Там описаны неприятные люди. Кому хочется иметь приятеля с диагнозом "пограничное состояние"?
Супервизоры должны преподавать DSM-IV только из практических соображений, поскольку людям приходится им пользоваться и поскольку терапевт должен научиться понимать язык своих коллег. Его также можно использовать для иллюстрации того, как вредно навешивать ярлыки на людей.
При существующем разнообразии классов, культур, возрастов и проблем, предъявляемых клиентами, было бы лучше не стремиться к категории нормальности. Нормально то, что каждый человек или семья считают приемлемым.

Теория о том, почему люди делают то, что они делают

Большая часть клинической литературы посвящена не тому, как менять людей, а тому, как ставить им диагноз и как объяснять, почему они такие, какие есть.
Мы все должны для начала принять тот факт, что теория мотивации в психотерапии не совпадает с теориями, объясняющими поведение людей в других ситуациях. Почему люди на улице ведут себя так или иначе - это один вопрос; почему клиенты во время терапии ведут себя так или иначе - это совсем другой вопрос. Теории, которые подходят для терапевтов, намеривающихся кого-то изменить, не подходят для объяснения жизни и деятельности обычных людей. Теории терапии и теории о том, как жить, сильно отличаются друг от друга, также как теория о том, как воспитывать детей, не совпадает с теорией о том, как лечить ребенка с проблемами. Эти теории не следует путать.
В качестве примера приведу своего друга психиатра, который устроил у себя дома вечеринку для своих коллег. Его восьмилетний сын появился в гостиной, и при этом он сосал молоко из детской бутылочки. Отец не мог рассердиться на сына за его неуместное поведение на людях, потому что он придерживался теории, что ни в коем случае нельзя подавлять ребенка. Он применил неудачную теорию подавлению, предназначенную для клиентов, к собственному сыну, решив, что ребенку позволено выражать все что угодно, как бы это ни было инфантильно. Сейчас у нас уже есть целое поколение детей, на которых повлияли терапевты, путающие контекст терапии с контекстом обычной жизни.
Таким образом, возникает вопрос, какая самая лучшая теория, объясняющая поведение людей, проходящих терапию? Давайте примем в качестве исходного положения тот факт, что терапевтическая ситуация, которая является контекстом, предназначенным для изменения людей, отличается от других социальных ситуаций, и теории, применимые к ней, могут быть неприменимы для других ситуаций.

Непроизвольное поведение

Каково типичное поведение клиента, которое клиницисты пытаются описать? Клиенты обычно что-то делают или не могут делать и говорят, что ничего не могут с этим поделать. Они определяют свое поведение как непроизвольное. Из всех несчастий, с которыми приходят на терапию, непроизвольное поведение является самым распространенным. Обычно есть какое-то крайнее поведение, и клиент утверждает, что он не может его изменить. Некоторые люди не могут мыться, в то время как другие не могут прекратить мыться. Некоторые люди не едят и даже морят себя голодом, в то время как другие объедаются до ожирения. Некоторые пассивны и инертны, другие буйны и агрессивны. Некоторые подавлены и неподвижны, другие гиперактивны. Некоторые не могут получать удовольствие от секса, другие не могут получать удовольствие ни от чего другого. Некоторые супружеские пары не могут выражать свои чувства и мысли, другие не могут прекратить процесс самовыражения. Для каждой проблемы отдельного человека или семьи существует противоположная крайность. (Конечно, не все клиенты характеризуются непроизвольным поведением. Например, клиенты на принудительной терапии часто говорят, что их поведение намеренное и они хотели бы его продолжить.)
Почему человек что-то делает и говорит, что он ничего не может с этим поделать? Почему человек не может делать то, что делают другие люди, и при этом не знает, почему так происходит? Например, клиенты с фобией утверждают, что на них просто что-то находит и они не могут не избегать определенных ситуаций. Терапевт должен выбрать теорию, которая помогает объяснить это поведение, а также предлагает возможности его изменения. Следует избегать объяснений, затрудняющих изменения.
В 80-е годы 19 века проблеме непроизвольного поведения, согласно Генри Элленбергеру,6 было посвящено много исследований, и предпринимались попытки объяснить такое поведение. Были предложены три основных объяснения, и все они имели своим источником гипноз.

Бессознательное. Бессознательное было открыто (или создано) в 80-х годах 19 века. Оно стало объяснением непроизвольного поведения, и исследовалось с помощью гипноза. Утверждалось, что у людей есть бессознательные импульсы, которые принуждают их к тому или иному поведению. Поскольку эти импульсы бессознательны, сознание может только удивляться тому, что человек делает или думает.
Это объяснение проблемного поведения приобрело популярность, когда Зигмунд Фрейд, используя всю мощь своих идей и организаторских способностей, создал движение, основанное на представлении, что бессознательное является причиной симптоматического поведения. Была предложена и теория изменения. Предполагалось, что если люди начнут осознавать свои бессознательные мотивы, они избавятся от непроизвольного поведения. Идея о том, что чувства могут подавляться или перемещаться из сознания в бессознательное, является вариацией на ту же тему. Предполагалось, что выражение чувств устранит непроизвольное поведение и навязчивые идеи. Люди могут войти в контакт с чувствами, вытесненными в бессознательное, если терапевт будет регулярно спрашивать: "Что вы чувствуете?"
Стоит ли супервизору в наше время преподавать это объяснение непроизвольного поведения? И стоит ли ему обучать идее, что изменение произойдет, если бессознательные представления и чувства будут осознаны? Признаком живучести этой теории служит то, что супервизоры не нуждаются в примерах для ее понимания. Учителя обучали их этой теории, и учителя их учителей делали то же самое и т.д.
На рубеже веков в концепции бессознательного произошло разделение. Некоторым клиницистам не нравилось представление о бессознательном как о вместилище подавленных идей. Они предположили, что бессознательное - это положительная сила, которая может предложить человеку решение его проблемы. Они утверждали, что если позволить бессознательному действовать, то будет достигнут положительный результат. Примером может служить сороконожка, которая ходит лучше всего, если не осознает, как она это делает. Милтон Эриксон представляет собой гипнотизера, верившего в положительное бессознательное. Если бы он что-то потерял, он бы сказал, что не станет этого искать, потому что его бессознательное в нужный момент поможет ему.
Различные взгляды на бессознательное создали довольно сильно отличающиеся подходы в психотерапии. Например, супервизоры с положительным представлением о бессознательном могли побуждать стажеров следовать своим бессознательным импульсам. Супервизоры, считающие бессознательное вместилищем вредных идей, стали бы возражать против такого указания; они сказали бы, что терапевта, следующего своим бессознательным импульсам в ходе терапии может постичь неудача, потому что в его бессознательном живут неприемлемые идеи, вынесенные из прошлого.

Одержимость духами. Вторая теория, объясняющая непроизвольное поведение, - это идея, что люди могут быть одержимы духами. Дух вселяется в тело и заставляет людей делать нечто, выходящее за рамки осознания и, следовательно, за рамки их контроля. Это самое популярное в мире объяснение непроизвольного поведения; оно появляется в разных культурах на всех континентах. В качестве теории изменения предлагалась идея, что этот дух может помочь одержимому стать целителем для других людей (также как те, кто подвергался психоанализу, часто становились психоаналитиками).7 Таким образом, отрицательная сила становилась союзником. Гипноз или трансовые танцы часто используются как часть терапевтического подхода. Проблема обучения этому подходу в наши дни в том, что терапевта сочтут оказавшимся далеко за пределами главного потока психотерапии - может быть слишком далеко. (Как ни странно, "трансперсональная"8 терапия многим людям кажется более приемлемой.)
Полезно обучение стажеров разным подходам, даже если они воспринимаются как метафоры. Они учатся новым терапевтическим приемам и терпимости к людям. Мне нравится описывать студентам работу пуэрториканского целителя, живущего в Нью-Йорке. Однажды муж привел к нему свою неверную жену и сказал, что не хочет ее убивать. Он спросил целителя, может ли он ему помочь. Целитель внимательно исследовал жену и заключил, что это не она ему изменила, во всем виноват дух бывшей жены. (Разве это не похоже на объяснение непроизвольного поведения как результата действия другой личности или бессознательного импульса, основанного на детских переживаниях, например, совращении.) Однако пуэрториканский целитель предложил и решение, а не только теорию. Он послал эту пару в определенный город в Новой Англии, куда нужно было долго ехать на автобусе. Они должны были пройти одну милю от этого города до определенного дерева, у которого они должны были выполнить описанный им ритуал. Ритуал был предназначен для изгнания духа бывшей жены. Затем пара должна была проделать долгий путь, чтобы вернуться обратно. Выполнение предписанного поведение очевидно было терапией искупления для обоих супругов, и это избавило их от проблемы.

Расщепление личности. В 80-е годы 19 века существовало еще одно объяснение непроизвольного поведения - это идея о том, что личность человека может оказаться расщепленной на несколько разных личностей. В этой теории считалось, что у главной личности возникает амнезия на то время, пока действует другая личность, и поэтому главная личность озадачена тем, что произошло. Иными словами, другие личности находятся за пределами осознания главной личности. Основной процедурой для извлечения других личностей был гипноз. Эта теория была популярна в 80-е годы 19 века, но затем впала в немилость и по большей части игнорировалась (всеми, кроме Милтона Эриксона) до 1980 года. Словно в честь столетнего юбилея в этом десятилетии появилось несколько тысяч расщепленных личностей; они были выявлены и вылечены. Концепция расщепленной личности кажется слишком ограниченной для объяснения всего разнообразия симптомов, с которыми терапевты сталкиваются в своей практике, но некоторые терапевты заявляют, что их практика полностью состоит из случаев расщепления личности.

Теория кондиционирования

Павлов (который тоже был гипнотизером) выдвинул теорию, что поведение животного можно кондиционировать, давая подкрепления по расписанию. Подходящее подкрепление могло даже вызвать физиологические реакции. Через какое-то время кому-то, может быть Б.Ф.Скиннеру, пришла "потрясающая" идея применить процедуру кондиционирования к людям. Также стало ясно, что действия терапевта могут быть положительным подкреплением. Эта идея дала возможность преподавателям клинической психологии чему-то обучать, а поколениям лабораторных крыс и студентов - подвергаться кондиционированию. Теория обучения стала теорией о том, почему люди делают то, что они делают. Непроизвольное поведение определялось как результат кондиционирования, и было замечено, что кондиционирование может происходить незаметно для человеческого сознания.
Вариант этой теории был разработан Джозефом Волпе, и стажеров следует обучать разработанным им приемам, потому что они могут быть полезны в определенных ситуациях. Волпе экспериментировал с кошками. Если кошка пугалась в определенной ситуации, она пугалась каждый раз, когда оказывалась в этой ситуации. Однако если пугающий стимул воздействовал на кошку лишь в небольшой степени, а потом его воздействие постепенно усиливали, то она преодолевала страх. Волпе принадлежит идея, что если человек будет представлять себе пугающий стимул и постепенно усиливать его, то он преодолеет страх. Волпе утверждал, что терапевт не должен заставлять клиента испытывать тревогу, тем не менее его считали представителем того же направления - теории обучения - как и тех терапевтов, которые "перегружали" клиента тем, что вызывало у него тревогу (например, если клиент боялся жуков, они заставляли его представлять, что все его тело покрыто ползающими жуками). Таким образом, теория обучения стала достаточно широкой, чтобы включать в себя совершенно противоположные идеи.
Применение кондиционирования побуждало терапевтов к конкретности в определении проблемы и планировании терапевтического вмешательства, а также научило их быть директивными. Тем не менее, идеи кондиционирования имели свои ограничения для терапии.
Сейчас так мало осталось ортодоксального, что трудно поверить, сколько споров вызывал поведенческий подход, когда он только появился. Приведу следующий пример. В 50-е годы я участвовал в исследовательском проекте Грегори Бейтсона по коммуникации. Мы располагались в исследовательском корпусе Госпиталя Ветеранов в Менло-парке, в Калифорнии. В этом же здании два молодых психолога проводили эксперименты с поведенческой терапией. Выступления исследовательской группы проходили еженедельно, и персонал госпиталя посещал эти собрания. Персонал - психоаналитики и руководитель программы, пожилой психоаналитик, - выполняли свой долг, посещая собрания исследовательской группы. Однажды психологи заявили, что хотят познакомить нас с новой идеей, которую они проверяют в своих экспериментах.
Молодые люди говорили о применении теории обучения к животным и сообщили, что те же идеи используются и с пациентами. Они заявили, что если терапевт хочет, чтобы пациенты вели себя определенным образом, он должен давать им положительное подкрепление, когда они ведут себя желательным образом, и не реагировать на них, когда они ведут себя по-другому. Они объяснили, что, например, если терапевт хочет, чтобы пациент больше выражал эмоции, он должен кивать и улыбаться, когда пациент говорит что-то эмоциональное, и не реагировать, когда пациент не выражает эмоции. Они заявили, что если терапевт будет делать это в течение часа, то у него будет очень эмоциональный пациент.
Когда молодые психологи закончили свое выступление, пожилой директор программы выразил негодование. Он заявил, что так ведут себя только невежи. Нельзя намеренно влиять на пациента, а делать это в обход сознания пациента абсолютно недопустимо, даже неэтично. Один из молодых психологов начал оправдываться, указав на то, что терапевты в любом случае это делают; они реагируют положительно, когда пациент делает то, что им нравится, и не реагируют, когда пациент ведет себя по-другому. Пожилой психоаналитик ответил: "Если человек это делает, но не знает об этом, тогда другое дело".
Тема намеренного влияния на клиента все еще остается актуальной для психотерапии. Следует ли терапевту пытаться это делать и должно ли это происходить вне сознания клиента? Должны ли все терапевтические вмешательства быть известны клиенту? Приемлемо ли это, если терапевт влияет на клиента, когда сам об этом не подозревает?
Следует отметить, что область психотерапии допускает противоречия. Начиная с 50-х годов, с концом психодинамической ортодоксии, терапевты могли работать противоположными способами, не создавая хаоса. Некоторые терапевты придерживались семейной ориентации, но были и психоаналитики, и бихевиористы, которые избегали сотрудничества. Психоаналитики использовали в качестве основного средства интерпретации с целью осознания бессознательной мотивации, в то же самое время бихевиористы в своей практики обходились без интерпретаций и даже без предпосылки о существовании бессознательного. Психоаналитики были категорически против указаний клиентам, а бихевиористы давали людям указания для изменения ситуации подкрепления. Два терапевта, работающие в соседних кабинетах одного и того же учреждения с одними и теми же проблемами, могли применять противоположные терапевтические подходы. Психоаналитики не ставили перед собой цели изменить проблемное поведение, а если их об этом просили, они отвечали: "Нет, моя задача - помочь людям понять себя. Изменятся ли они при этом или нет, это уж их дело". Для психоаналитика устранение симптома клиента было не важно; важно было понять стоящий за симптомом динамический процесс. Бихевиористы, напротив, считали своей задачей изменение людей; они считали свое вмешательство неудачным, если симптом клиента не был устранен. Для психоаналитиков не имела значения социальная ситуация клиента; они бы даже по телефону не стали разговаривать с родственником клиента. Бихевиористы, наоборот, разговаривали с матерями и даже учили их менять подкрепления для ребенка.
Но все терапевты до некоторой степени разделяли психодинамическое представление о том, что прошлое является причиной проблем в настоящем. Бихевиорист думал, что обучение, произошедшее в прошлом, приводит людей к их теперешнему поведению. Теория обучения в качестве основания терапии стала более сложной, когда клиницисты стали склоняться к представлению, что симптом клиента подкрепляется в настоящий момент и это подкрепление следует изменить. Бихевиористы также принимали идею, что клиенты нуждаются в обучении со стороны терапевта, хотя то, чему они учили своих клиентов, отличалось от того, чему учили своих клиентов психоаналитики. Учитывая эти сложности, супервизоры в наши дни должны продумать предпосылки того, чему они учат, а иначе они рискуют запутаться в противоречащих друг другу идеях.

Теория систем

Не все теории психотерапии пришли из 19 века. Некоторые из них появились в середине 20 века. Новая теория происхождения симптомов основывалась на идее, что семья - это самокорректирующаяся система, а поведение ее членов поддерживает систему. Например, если муж заходит слишком далеко, то жена реагирует. Если жена заходит слишком далеко, то муж реагирует. Если они оба заходят слишком далеко - ребенок реагирует. Таким образом, любая попытка изменения системы запускает регуляторы, препятствующие изменению. На самом деле эта теория немного сложнее, но в сущности в ней утверждается, что симптоматическое поведение - это реакция на некоторый элемент семейной системы и что система должна измениться, чтобы симптом был устранен. Те, кто утверждает, что они не могут изменить свое поведение, лишь беспомощно реагируют на действия других людей. Следовательно, симптомы - это часть повторяющейся последовательности поведения, которую терапевт должен стремиться изменить.
Теория систем была представлена на кибернетических конференциях в конце 40-х годов, и оттуда эти идеи быстро распространились по разным отраслям науки. Заслуга введения этих идей в психиатрию в основном принадлежит Грегори Бейтсону, который участвовал в кибернетических конференциях, организованных Macy Foundation,9 а позже описал психиатрические проблемы с системной точки зрения. (Милтон Эриксон присутствовал на первой из этих конференций). Дон Джексон, который стал консультантом Бейтсоновского проекта, заметил, что родственники отрицательно реагируют на происходящее у пациента улучшение и предложил идею семьи, как гомеостатической системы.10
Основным последствием применения теории систем был отказ от представления, что прошлое является причиной психопатологии. До появления этой теории считалось, что причиной симптома являются детские переживания, а сам симптом рассматривался как реакция из прошлого. Например, фобия считалась реакцией на травму, которая каким-то образом закрепилась. Теория систем утверждает, что ситуация в настоящий момент является решающим фактором в возникновении психопатологии и что симптом является уместным поведением в данном социальном контексте. Поскольку симптоматическое поведение адаптивно и правильно в этой ситуации, изменение такого поведения требует изменения социального окружения. С этой идеей родилась семейная психотерапия.
Идея о том, что терапия должна быть сосредоточена на настоящем, а не на прошлом, и в наши дни все еще вызывает полемику. Супервизор должен занять определенную позицию по поводу того, адаптивны ли симптомы. Если клиентка, подвергшаяся соблазнению в детстве, имеет трудности в сексуальных отношениях с мужем, - это происходит из-за соблазнения или у нее проблема во взаимоотношениях с мужем? Терапевтический подход будет значительно различаться в зависимости от того, считает ли терапевт, что источник симптома лежит в прошлом, или в настоящем. Другой пример - это алкоголизм. Является ли его источником родительская семья или наследственная предрасположенность, или злоупотребление алкоголем имеет причину в нынешней социальной ситуации человека? Супервизор должен занять четкую позицию и работать последовательно, среди непоследовательности идей, с которыми сталкиваются стажеры.

Жизненный цикл семьи

Другая концепция, появившаяся в 20 столетии, - это жизненный цикл семьи. Здесь я должен признать, что в некоторой степени это было моей заслугой. Я создавал эту модель в течение 5 лет, пока писал книгу "Стратегии семейной терапии"11 (Uncommon Therapy), опубликованную в 1973 году.12 Я старался придумать способ описания терапии Милтона Эриксона, и пришел к выводу, что скрытой предпосылкой его работы было предположение о существовании стадий семейной жизни и о том, что симптомы, как и цели терапии, можно поместить в эту модель.
Если человек или семья достигают какой-то стадии жизненного цикла и не могут двигаться дальше, то цель терапии - помочь клиенту перейти на следующую стадию развития. Например, если у женщины рождается ребенок, и она впадает в такую депрессию, что не может о нем заботиться, как в этом случае должна быть определена цель терапии? Целью может быть помочь ей понять, почему появление ребенка расстраивает ее. Или постановка цели может основываться на представлении, что она застряла на одной из стадий жизненного цикла и не может перейти на следующую стадию - уход за ребенком. Помочь ей перейти на эту стадию становится целью терапии. Кажется очевидным, что симптомы и психологические проблемы не случайно появляются в жизни семьи; они появляются на стадиях, которые могут стать кризисными. Стадии жизненного цикла семьи имеют в основе следующие события: свадьба и первые годы брака, рождение детей, поступление детей в школу, подростковый период, отделение молодых людей от семьи и старость. На вопрос, почему люди ведут себя так или иначе, можно частично ответить, зная нынешнюю стадию их жизненного цикла семьи и рассматривая ее с точки зрения семейной ориентации, появившейся в середине 20 века.
Супервизору приходится выбирать среди множества теорий, некоторые из которых сохраняются просто по инерции. Терапевты стараются быть современными, не меняя при этом своих теорий. Например, они могут применять "семейную" терапию, но продолжать теоретизировать также, как они всегда это делали, и считать, что проблемы и их причины все в голове у человека. Терапевты также применяют гештальт-семейную терапию, семейную терапию, ориентированную на решения, дисфункциональную семейную терапию и т.д. Эти направления семейной терапии появляются в учебниках, как будто это новые теории психотерапии, в то время как они являются просто повторением старых теорий. К сведению профессоров, которым необходимо составить схемы классификации для учебников, эти "новые" направления семейной терапии не имеют никакого значения для практиков.
В наши дни большинство терапевтов разделяют представление, что социальная ситуация, и особенно семья, являются важным фактором, определяющим поведение. Принятие этого факта ведет к новым и успешным терапевтическим вмешательствам. Вместо того чтобы думать о "школах" семейной терапии, полезно представить себе континуум. На одном конце - традиционная терапия, основанная на гипотезе, что причиной психологических проблем являются подавленные представления и импульсы бессознательного, а решение состоит в инсайте и осознании. На другом конце чистейшая семейно-ориентированная терапия, основанная на гипотезе, что причиной проблем является нынешняя социальная ситуация, а это означает, что минимальной единицей терапии должна быть пара (диада). Изменение социальной ситуации требует действий и предписаний со стороны терапевта. Следовательно, от некоторых идей необходимо отказаться, чтобы терапевт мог воспользоваться той революцией в представлениях, которую принесла с собой семейная ориентация.
До настоящего момента мы обсуждали следующие концепции, которые терапевты могут выбрать в качестве теоретической основы для своего клинического подхода:
  • Бессознательное
  • Одержимость духами
  • Расщепленная личность
  • Поведенческая терапия
  • Теория систем
  • Жизненный цикл семьи
  • Существует и другой теоретический подход, ему и посвящена эта книга. Этот подход заимствует некоторые идеи из перечисленных концепций и добавляет некоторые другие. Чтобы понять этот подход, нам вначале следует обсудить те вопросы, которые терапевту следует решить при выборе теории терапии. Прежде чем перейти к теории, изложенной в этой книге, читателю предлагается вопросник, чтобы помочь ему определить, где он находится в континууме от традиционной терапии до разумного семейно-ориентированного подхода.
    Вопросник
    1. Следует ли терапевту наряду с семейной терапией проводить групповую терапию с искусственными группами?
      Да __ Нет __
    2. Следует ли терапевту исследовать родительскую семью клиента, чтобы понять источник его проблем?
      Да __ Нет __
    3. Имеет ли значение, что члены родительской семьи клиента или человек, причинивший клиенту травму, в настоящее время живы или уже умерли?
      Да __ Нет __
    4. Следует ли терапевту направлять разговор и руководить тем, что происходит на сеансе?
      Да __ Нет __
    5. Следует ли терапевту планировать то, что будет происходить во время сеанса, до встречи с клиентом?
      Да __ Нет __
    6. Стоит ли терапевту по возможности приглашать всю семью на первый сеанс?
      Да __ Нет __
    7. Следует ли считать, что у клиента, прошедшего длительную терапию, произошло более значительное улучшение, чем у клиента, прошедшего курс краткосрочной терапии?
      Да __ Нет __
    8. Является ли целью терапии личностный рост и повышения уровня самоосознания клиента?
      Да __ Нет __
    9. Следует ли предположить, что источником проблем является представление клиента о реальности и его восприятие своей семьи, а не то, что на самом деле происходит в семье?
      Да __ Нет __
    10. 10. Следует ли поместить молодого человека с проблемами в какую-нибудь престижную клинику, если семья способна за это платить? Да __ Нет __
    11. Должно ли снятие физической зависимости занимать по крайней мере 30 дней?
      Да __ Нет __
    12. Согласны ли Вы с тем, что медикаменты полезны, потому что они улучшают коммуникацию клиента во время терапии?
      Да __ Нет __
    13. Следует ли терапевту считать, что все члены семьи имеют одинаковое право высказываться во время терапевтического сеанса? Да __ Нет __
    14. Следует ли терапевту считать, что люди делятся на злодеев и жертв, чтобы иметь продуктивную терапевтическую ориентацию?
      Да __ Нет __
    15. Следует ли терапевту спасать клиентов от коллег, которые цепко держаться за них и используют неправильный подход?
      Да __ Нет __
    16. Может ли вы объяснить сущность дзен-буддизма?
      Да __ Нет __
    На шкале от 1 до 100, 1 балл означает, что человек погряз в ошибках прошлого, а разумный взгляд на вещи соответствует 100 баллам. От терапевтов-стажеров, выздоравливающих после своего академического образования, нельзя ожидать идеальных показателей или даже приближения к ним. Любой супервизор, который не может правильно ответить на эти вопросы, должен внимательно прочесть оставшуюся часть книги и даже заново просмотреть все, что было сказано до этого. (Супервизорам, достигшим идеальных показателей, следует самим писать книги.)
    __________________________________________________________________
    5 Дж.Хейли называет клиницистами психиатров, психотерапевтов или психологов, которые работают с клиентами. - Прим. перев.
    6 Ellenberger, H.F.(1970). The discovery of the unconscious. New York: Basic Books.
    7 Richeport, M.(1992). The interface between multiple personality, spirit mediumship, and hypnosis. American Journal of Clinical Hypnosis, 34(3), 168-177.
    8 Метод терапии, в котором человек якобы отправляется в свою прошлую жизнь (до рождения). - Прим. перев.
    9 Благотворительный фонд. - Прим. перев.
    10 Jackson, D.D. (1959). Family interaction, family homeostasis and some implications for conjoint family therapy. In J. Masserman (Ed.), Individual and familial dynamics. New York: Grune & Stratton.
    11 См. Дж.Хейли, М.Эриксон. Стратегии семейной терапии. - М.: Институт Общегу-манитарных Исследований, 2001 - Прим. перев.
    12 Haley, J. (1973). Uncommon therapy. New York: Norton.

    Лучшая теория

    Когда-то мы думали, что мы должны знать истину о причинах симптомов и об их функциях, чтобы создать теорию их преодоления. Мы верили, что необходимо найти истинную причину симптома и истинный механизм изменения. После ста лет поисков истины, не принесших ничего, кроме множества противоречивых теорий, и интенсивного длительного исследования случаев, кажется разумным признать, что мы никогда не узнаем истину. Нам могут понадобиться гипотезы, чтобы изменить людей, но это не означает, что наши гипотезы когда-нибудь получат научное подтверждение. И вряд ли их подтвердят действия терапевта, потому что многие истины приносят результаты. Поскольку мы никогда не сможем быть уверены, что мы знаем истину, терапия должна быть построена на основе всех наших знаний и того, что наиболее практично. Учитывая то, что сказано выше, обсуждать выбор лучшей теории терапии не покажется слишком дерзким.

    ЧТО ТАКОЕ ИСТИНА?

    Муж привел свою жену к психотерапевту. Проблема, по его словам, в том, что она в течение многих лет не может выходить из дома одна. Если она пытается выйти из дома одна, у нее возникает паника и развивается ужасная головная боль. Она может выходить из дома только в сопровождении мужа или матери. Она говорит, что не может ничего с этим поделать. Муж говорит, что он устал от этой проблемы, потому что он должен целый день работать и еще ходить по всем поручениям, делать покупки, встречаться с учителями детей и т.д.
    Почему эта женщина не может выходить из дома одна? Предположим, мы решили узнать истину. Это будет бесконечное исследование и к тому же предвзятое из-за нашего способа описания проблемы, так как мы строим гипотезы внутри какой-то теоретической модели. Каждая идея, которую мы примем к рассмотрению, даст новый взгляд на проблему, а это приведет к новым гипотезам или даже к смене теоретической модели, и тем не менее ни одна из них не может быть подтверждена научно.
    Мне хотелось бы рассказать об одном интересном случае. К моему коллеге, Нилу Шиффу, с которым я проработал много лет со многими трудными случаями, педиатр направил 12-летнего мальчика, потому что этот мальчик все еще мочился в постель. Это продолжалось в течение многих лет, и его мать за это время испробовала много разных способов решения проблемы. Шифф задал родителям вопрос, который часто задают директивные терапевты: "Готовы ли вы сделать все что угодно, чтобы избавить его от этой проблемы?" Мать выразила готовность, отец не был так уж уверен. Шифф сказал: "Я хочу, чтобы вы давали сыну 50 долларов каждый раз, когда он помочится в постель". Мать согласилась, отец не проявил особого энтузиазма. Мать выполнила инструкции Шиффа, и мальчик получил 150 долларов. После этого он перестал мочиться в постель. Когда мать рассказала педиатру о том, что было сделано, педиатр назвал это нелепостью и сказал: "Ребенка нельзя награждать за проблемное поведение, от которого вы хотите его избавить". Мать ответила: "Меня это не волнует, ведь он перестал мочиться в постель".
    По видимому, педиатр рассуждал в русле теории обучения и положительного подкрепления, в то время как Шифф больше придерживался идей, предложенных в этой книге. При исследовании терапии часто бывают непонятны исходные предпосылки терапевта. В то время как у теоретиков есть роскошь исследовать все возможности, связанные с переменной, которую они выбрали для изучения, у клиницистов такой возможности нет. В контексте терапии изучение всех переменных затрудняет поиск истины, даже если она существует.
    Терапевты, конечно, строят гипотезы, но они должны помогать своим клиентам; теоретики же могут следовать за своими идеями куда угодно. У терапевта должна быть теория, следуя которой он может производить изменения в клиенте настолько быстро и эффективно, насколько это возможно. Смогут ли теоретики когда-нибудь предложить терапевтам истину по поводу причин конкретного симптома? Пока этого не произошло, и терапевты не могут ждать еще 25 лет. Давайте откажемся от идеи, что мы найдем истину, и выберем лучшую теорию для терапевта, чьей задачей является изменить поведение клиента.
    У людей нет другого выбора, как только строить гипотезы и создавать теории. Очевидно мы так устроены, что не можем не создавать гипотезы о том, почему люди ведут себя так или иначе. Это не выбор, а навязчивость.

    ТЕОРИЯ ДЛЯ ТЕРАПЕВТОВ

    Терапевты должны теоретизировать, но они не должны соглашаться на любую случайную теорию, хотя кажется, что иногда это происходит. Выбранная гипотеза должна использоваться для построения теории, служащей руководством для изменения поведения клиентов. Кроме того, у этой теории должны быть и другие характеристики.
    Во-первых, теория должна вселять надежду в терапевта и клиента. Люди, оказавшиеся в беде, должны иметь терапевта, который верит, что положительные изменения для них возможны, и который им это демонстрирует. Теории неизлечимости неприемлемы в терапии (хотя иногда они приносят облегчение терпящему неудачу терапевту). Затем, теория должна приводить терапию к успеху в большинстве случаев. У клиентов должны быть лучшие результаты, чем у тех, у кого произошла спонтанная ремиссия, или у тех, кто не проходил терапии.
    Теория должна настолько, насколько это возможно, описывать людей и проблемы повседневным языком. Такой язык направляет терапевта к тому, чтобы вносить изменения в жизнь клиента; это не язык диагностических категорий. Например, супервизор, сообщающий стажерам, что женщина, которая не может выходить из дома одна, страдает агорафобией, просто старомоден. Описание ее как женщины, которая не может или не хочет выходить из дома одна определяет проблему и указывает, что следует сделать.
    Вместо того, чтобы просто описать лучшую теорию терапии, я бы хотел продемонстрировать педагогический прием, описывающий решения, которые должен принимать терапевт любой школы. Стажеров следует привлекать к выбору подхода и к продумыванию его под руководством супервизора, который, конечно, надеется, что, принимая эти решения, стажеры логически придут к выводу, что его подход самый лучший. Супервизор должен объяснить стажерам, что они не могут не принимать определенных решений. Когда появляется клиент, они должны занять определенную позицию по некоторым вопросам, хотят они этого или нет.

    Переменные в терапии

    Как в примере с женщиной, которая не могла одна выходить из дома, терапевт всегда должен решить, сколько человек включить в определение проблемы. Гипотеза терапевта о сущности проблемы основывается на количестве людей в описании проблемы: один человек, два человека, три человека или более.

    Определение проблемы, включающее одного человека

    Терапевт, считающий, что в проблему вовлечен только один человек, описал бы проблему женщины, которая не может выходить из дома без сопровождения, как индивидуальную проблему. Этот терапевт мог предложить следующее описание: "Она не может выходить из дома одна, потому что ее охватывает страх". Вторая гипотеза возникает, когда терапевт предполагает, что клиентка "боится" выходить из дома. Он не только определяет это как проблему одного человека, но и причину поведения этой женщины определяет как страх. Гипотеза страха в свою очередь ведет к многочисленным терапевтическим гипотезам по поводу страха и тревоги. Такие взгляды неизбежно приводят терапевта к сосредоточению на внутренних процессах этой женщины, потому что в этой картине нет больше ни одного человека. Психоаналитик мог бы предположить, что у нее возникают бессознательные импульсы, которые пугают ее, когда они пытается выйти из дома, то есть она впадает в панику и не может выйти из дома, потому что есть бессознательные последствия этого поведения. Существует приблизительно 32.480 книг, посвященных психодинамической теории, и большая часть из них посвящена какому-либо аспекту страха, так что супервизоры без труда смогут составить список литературы для стажеров.
    Популярна также и когнитивная теория, которая включает большую часть гипотез психодинамической теории, но старается быть более рациональной с иррациональными проблемами. Этому подходу также посвящено много публикаций. Кроме того, эти представления поддерживают поведенческие терапевты, которые специализируются на страхе и тревоге. Стажеры, придерживающиеся индивидуальных взглядов, найдут много сторонников. Каждый человек, даже если он не специалист, может высказываться о внутренней сущности человека. Этой концепции по крайней мере 3000 лет, она восходит к древним грекам, которые исследовали и классифицировали характеры индивидов. Большинство супервизоров обучают своих стажеров этим идеям, точно также как это делали супервизоры их супервизоров. Эта работа является дополнением к тому скудному набору книг, в которых доказывается, что терапевт будет более успешен, если откажется от индивида как терапевтической единицы. Набор возможных подходов слишком ограничен.

    Как насчет диады?

    Что если мы расширим наш взгляд, поместив в картину двух человек? Например, мы могли бы сказать по поводу описанного выше случая: "Это женщина, муж которой отрицательно реагирует, если она выходит из дома одна". Мы говорим о той же самой женщине, но проблема определена по-другому, описание построено на другой гипотезе. У нас не так много идей и теорий, посвященных терапевтической единице из двух человек, и этим идеям не тысячи лет, но в течение 40 лет накоплен достаточный терапевтический опыт в этом направлении, так что терапевту нужно решить, включать ли мужа в описание терапевтической проблемы. Например, мы могли бы предположить, что (1) эта женщина не может выходить из дома одна, потому что она помогает мужу; (2) у этой пары есть супружеский контракт, набор правил, что она будет беспомощной, а он будет ей помогать; (3) эта женщина помогает мужу тем, что принуждает его заботиться о себе и вызывает его раздражение, таким образом отвлекая его от его собственных проблем и предоставляя объяснение его трудностей с ней и с другими людьми; или (4) есть последовательность, в которой участвует эта пара: жена выражает желание уйти, а муж реагирует так, чтобы это предотвратить. Эта гипотеза необязательно должна быть действительной причиной поведения клиентов, но это объяснение является руководством для терапевта при построении плана изменений. Например, терапевт может сделать мужа главным в том, чтобы помочь жене успешно выходить из дома, поскольку, по его словам, он хочет помочь ей избавиться от проблемы. Терапевт мог бы помочь ему вести свою жену шаг за шагом, столько, сколько он способен выдержать, а терапевт будет "вести" его и помогать ему решать его проблемы. При таком подходе муж тоже изменится.
    Мы могли бы описать ту же ситуацию и как проблему диады, состоящей из этой женщины и ее матери. Например, мы могли бы предположить, что эта женщина не смогла по-настоящему отделиться от родителей и начать независимую жизнь в новой семье, и что ее симптом требует постоянного участия матери в ее жизни. Мы также могли бы предположить, что эта женщина чувствует необходимость дать своей матери какое-то занятие. Эти гипотезы соответствуют теории жизненного цикла семьи.
    Проблема описания, включающего диаду, в том, что оно, по-видимому, нестабильно. Мы обнаруживаем, что мы снова скатываемся к терапевтической единице из одного человека, либо переключаемся на большую единицу. Возможно именно поэтому не существует ни одной систематической теории супружеской терапии. Терапевт в конце концов начинает исследовать мотивацию одного из супругов или расширяет терапевтическую единицу, включая в нее других людей, например, любовницу, ребенка, тещу или свекровь.
    Салливану принадлежит идея, что во время индивидуальной терапии в кабинете находятся два человека.13 Действия клиента являются реакцией на действия терапевта. Эта точка зрения вызывала отвращение у психоаналитиков 40-х годов, потому что в их теории не было языка для описания двух людей. Считалось, что в начале терапии психоаналитик является просто пустым экраном, а затем объектом переноса клиента. Были попытки использовать термин "перенос", как описание единицы из двух человек, находящихся в кабинете терапевта, но, очевидно, "перенос" - это описание восприятия отношений одним человеком, а не описание реальных отношений.
    Можно было бы считать, что минимальной единицей восприятия в терапии должна быть диада (дальше я выдвигаю предположение, что минимальной единицей восприятия следует считать триаду). Так же как мы видим один объект на фоне другого объекта, мы видим одного человека в контексте другого человека - наблюдателя. В нашей системе классификации у нас может быть единица из одного объекта только в рамке другого объекта. Как сказал Лао Дзы: "Если мы создали добро, мы создали и зло". Единица из одного не может существовать.
    Большинство стратегических вмешательств построено с учетом диады. Возможно потому, что терапевты обычно рассуждают об отношениях между клиентом и терапевтом, т.е. о диаде (гипноз тоже рассматривается как взаимодействие двух людей). Многие интерпретации связаны с реакцией клиента на терапевта. Например, применение терапевтом парадокса описывается как способ вызвать реакцию клиента по отношению к терапевту. Большинство описаний супружеских проблем включает в себя диаду, так как они описывают взаимодействие между мужем и женой. Например, случай с женщиной, которая не могла выходить из дома, можно описать как реакцию мужа на ее попытку выйти из дома одной.
    Давайте не будем уделять излишнего внимания единице из одного человека, будем считать диаду не совсем удовлетворительной и сделаем скачок к концепции единицы из трех человек, как объекта терапии.

    Преимущества триады

    Когда терапевт вынужден принимать решение о том, сколько людей включать в описание проблемы, я считаю наиболее полезной единицей триаду - литература, рекомендующая работать с такой единицей по крайней мере удваивается, если считать эту книгу. Например, когда мы рассматриваем случай с женщиной, которая не может выходить из дома одна, мы легко можем предположить, что она является частью треугольника, состоящего из нее, ее мужа и матери.
    Мне хочется сразу пояснить, что мы сейчас не обсуждаем, сколько человек пригласить в кабинет терапевта, а предлагаем посмотреть на ситуацию с точки зрения множества треугольников. Например, терапевт, проводящий индивидуальную терапию с женой, должен осознавать, что он становиться частью треугольника, в который также входит и ее муж. Муж реагирует на коалицию жены и терапевта, и это верно, даже если терапевт никогда не встретится с мужем. Многие годы супружеская терапия проводилась с каждым супругом отдельно, и этот подход еще усиливал проблему треугольника.
    Дети могут оказаться запутанными в треугольниках взрослых, особенно те, которые стараются им помочь. Ребенок со школьными проблемами может быть втянут в борьбу между матерью и учителем, директором и учителем или между отцом и матерью. Чем больше взрослых конфликтов, в которые втянут ребенок, тем больше он страдает.
    Терапевты-стажеры иногда сами оказываются в треугольнике. Они оказываются в треугольнике между новыми идеями - их представителем является супервизор - и старыми идеями, которым их учили, - их представителем является бывший преподаватель.

    Резюме

    Один из способов, как можно решить задачу определения единицы терапии, - это придерживаться широкого гибкого взгляда, который позволяет мыслить разными единицами в зависимости от проблемы. Например, алкоголизм можно воспринимать как болезнь индивида, делинквентное поведение как проблему триады, а трудности с эрекцией как проблему диады. Поскольку индивидуальная терапии имеет долгую традицию и обладает большой силой соблазна, супервизор, пытающийся обучить гибкости в восприятии единицы терапии, часто приходит к сосредоточению на одном человеке и менее успешной терапии.
    Именно такой результат можно проиллюстрировать на примере исторического момента в эволюции психотерапии. Зигмунд Фрейд пришел к выводу о том, что его молодые пациентки подверглись совращению, и напечатал об этом статью. Вот как Фрейд излагает это, говоря о психоаналитическом методе:
      "Если проследить истерические симптомы до их источника, то им всегда оказывается переживание из сексуальной жизни человека, которое вызывает болезненные эмоциональные реакции. Шаг за шагом погружаясь в прошлое пациента, руководствуясь всегда структурными связями между симптомами, воспоминаниями и ассоциациями… я должен был признать, что один и тот же фактор лежит в основании всех случаев, подвергнутых анализу, а именно влияние агента, которое следует считать специфической причиной истерии. Это действительно воспоминание, связанное с сексуальной жизнью человека, но оно имеет два чрезвычайно важных свойства. Событие, бессознательный образ которого пациент хранит в своей памяти, - это преждевременный сексуальный опыт со стимуляцией гениталий, результат совращения со стороны другого лица, и это роковое событие приходится на период раннего детства, до возраста 8-10 лет, то есть до того момента, когда ребенок достиг сексуальной зрелости… Мне удалось полностью проанализировать тринадцать случаев истерии… Переживание, упомянутое выше, присутствовало в каждом случае; это либо была грубая попытка, совершенная взрослым, либо менее внезапное и менее отвратительное соблазнение, имевшее однако тот же самый результат. В семи случаях из тринадцати это была связь между детьми, сексуальные отношения между девочкой и мальчиком постарше, обычно ее братом, который сам стал жертвой раннего соблазнения. Иногда эти связи сохранялись годами до подросткового возраста, при этом мальчик проделывал с этой девочкой те же самые действия, которые проделывали над ним служанка или няня; из-за своего источника они часто были отвратительны. В некоторых случаях присутствовали как оскорбления, так и ранняя связь или серия жестоких изнасилований (стр.148-149).14
    То, что Фрейд предлагал в 1896 году было семейной теорией неврозов. Он обнаружил, что в 13 из 13 случаев имело место совращение в детстве. Продолжи Фрейд развивать эти взгляды, он бы создал семейную терапию. Он должен был бы сосредоточится на том же, на чем сосредоточиваются семейные терапевты в наши дни, то есть принять во внимание не только обидчика, но и мать, которая не смогла защитить ребенка. Он бы начал мыслить триадами, и обратился бы не к эдиповым фантазиям, а к реальному поведению семьи.
    Однако Фрейд скоро передумал. Он решил, что совращение его пациенток не происходило на самом деле, это были ложные воспоминания, фантазии, созданные ими в своем внутреннем мире. Заняв эту позицию, Фрейд снова увел психотерапию в рамки психики клиента, от того, что на самом деле происходит в социальном контексте семьи. Это одна из самых интересных загадок в истории психотерапии: почему Фрейд отступился от своих первоначальных идей. Эта загадка тесно связана с еще одним актуальным вопросом: как часто совращения на самом деле бывают ложными воспоминаниями, включая воспоминания, созданные терапевтом и клиентом, совместно следовавшим этой гипотезе? Предположить, что воспоминания клиента о совращении ложны, значит полностью освободить членов семьи от всякой вины и освободить клиента от необходимости призвать их к ответу за их оскорбительное поведение. В наши дни вопрос о ложных воспоминаниях возник в связи с использованием гипноза. (Интересно, пользовался ли Фрейд гипнозом, когда предложил свою первоначальную идею). Вопрос о том, имело ли в действительности место совращение или это лишь ложное воспоминание, очень сильно повлиял на жизнь многих людей. Это привело к тому, что аналитики заставляли клиентов отрицать то, что произошло. Более того, одно время считалось обычной процедурой госпитализировать дочь, если она обвиняла отца в инцесте, поскольку такое обвинение считалось свидетельством нарушенного восприятия.
    На основе того, чему мы научились из истории психотерапии, терапевтам стоит принять во внимание триадическое объяснение проблем клиента, потому что при этом подходе терапия сосредоточена на реальном мире. Он также предполагает большое количество возможных стратегий, чтобы добиться изменений. Если необходим компромисс, то можно сказать, что стоить пользоваться триадическими взглядами, сохраняя возможность индивидуального или диадического подхода для некоторых необычных случаев. Игнорирование треугольника наносит вред, так как оно стабилизирует ситуацию.
    Одна из главных причин для выбора триады в том, что триадическое мышление открывает теорию коалиций со всеми ее ответвлениями. Только имея единицу из трех человек можно думать о двоих против одного. Этот способ мышления предлагает карту семейных драм, и в то же время позволяет терапевту думать о себе как о части проблемы клиента.
    __________________________________________________________________
    13 Sullivan. H.S. (1947) Conceptions of modern psychiatry. New York: William Alanson White Psychiatric Institute.
    14 Freud, S (1959). Heredity and the etiology of the neuroses. In E. Jones (Ed.), International psychoanalytic library (No. 7, Chap.8). New York: Basic Books. (Работа впервые была опубликована в 1896 г.)

    ДОЛЖЕН ЛИ ТЕРАПЕВТ СОСРЕДОТОЧИВАТЬСЯ НА ПРОБЛЕМЕ?

    Терапевтам следует знать, что решение, которое им немедленно нужно принять в начале терапии, решение, которое отражает их общую ориентацию, состоит в том, сосредоточиваться ли им на предъявленной проблеме. Или терапевт должен сосредоточиться на том, что стоит за этой проблемой или перед ней? Выбор, сделанный терапевтом, определит природу его отношений с клиентом. Если терапевт погружается в историю и собирает факты, то он не сосредоточен на проблеме. Построение генограмм (модный метод исследования генеалогического дерева), тоже не означает, что терапевт имеет дело непосредственно с тем, что клиент или семья хочет изменить.
    Если терапевт сосредоточивается на предъявленном симптоме, то клиенты считают, что их поняли. Если терапевт сосредоточивается на том, что стоит за симптомом - или перед симптомом или над симптомом или ниже, где-то в глубине - клиентам придется набраться терпения, пока терапевт не доберется до того, что они хотят изменить и за что они платят ему деньги.
    Стажеров следует убедить, что немедленное сосредоточение на проблеме обеспечивает наибольшее сотрудничество клиента. Отрицательной стороной этого подхода является то, что у терапевта всегда меньше информации, чем ему бы хотелось, потому что информация не собирается в стиле автобиографии или семейной хроники. К сожалению, погружение в историю определяет терапию как такое место, где собирается информация о прошлом; после этого процесса трудно убедить семью сосредоточиться на настоящем и предпринимать какие-то действия.
    Я мог бы упомянуть о том, как когда-то работали семейные терапевты, до того как они извлекли некоторые важные уроки. Когда семья заявляла, что "вся проблема в ребенке", терапевт старался защитить ребенка и говорил: "Ну, знаете, ваш второй ребенок, который сидит в углу, выглядит как-то странно, а третий кажется несчастным, и в вашем браке, по-видимому, есть проблемы". Затем терапевт просил семью проделать определенное изменение в их поведении и обнаруживал непонятное отсутствие сотрудничества, что и привело к развитию теории сопротивления.
    Поскольку стажеры не хотят быть старомодными, лучше объяснить им, что современные терапевты ведут себя по-другому. Если семья утверждает, что вся проблема в ребенке, терапевт соглашается с ними и убеждает семью изменить поведение "ради ребенка".
    Давным-давно психоаналитики бы сказали, что важен не симптом, а его корни, его источник в характере клиента. Терапевты, которые это говорили, не знали, как устранить симптом; они могли только вести долгие беседы о симптоме и надеяться, что он исчезнет. Но те же самые терапевты предупреждали, что если терапия привела к исчезновению симптома, то вместо него разовьется другой, еще более серьезный. Доказано, что это была нелепая идея, и что это случается только с психоаналитиками. Подобная теория способна парализовать терапевта, поскольку успех ведет к чему-то худшему.

    ВАЖНОСТЬ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ

    По поводу того, что меняется во время терапии: разумно предполагать, основываясь на теории систем, что терапия меняет последовательности, а не людей. Возьмем случай отчима в семье. Предположим, что разведенная женщина с ребенком снова выходит замуж, не только потому, что ей нравиться ее второй муж, но и потому, что, по ее мнению, ребенку нужен отец и ей нужна помощь в воспитании ребенка. Когда отчим начинает руководить ребенком, мать говорит: "Это особый ребенок. Ты его не знаешь". Отчим устраняется, и через какое-то время ребенок начинает вести себя плохо. Мать показывает мужу, что ей нужна помощь. Когда отчим пытается призвать его к порядку, она говорит, например следующее: "Ты не понимаешь, какой он чувствительный, особенно после развода, позволь я сама возьмусь за него". Позже, когда снова возникают проблемы с ребенком, она показывает мужу, что ему на самом деле следует взять на себя больше ответственности за воспитание ребенка. Эта последовательность может продолжаться вечно, она не ограничена во времени и не зависит от пола нового родителя. Супервизор в этом случае должен научить терапевта, как убедить мать позволить своему новому мужу справляться с ребенком по-своему, он скорее всего будет обращаться с ребенком менее сурово, когда будет меньше сердиться на нее за ее вмешательства.
    Взаимодействия каждой семьи состоят из последовательностей, и терапевт должен научиться думать о последовательностях и менять их. Задача не в том, чтобы изменить ребенка, или мать, или отца, а в том, чтобы изменить последовательность, приводящую к проблеме. Когда это будет сделано, мысли и чувства членов семьи изменятся. Эта идея возникла в 50-е годы. До этого считалось, что мысли и чувства человека определяют его отношения. Сейчас становится очевидным и обратное - взаимоотношения являются источником мыслей и чувств человека. Последовательность поведения, приводящая к страданиям, может быть изменена, а это принесет больше спокойствия и удовлетворения в семью. Один из способов, как научить стажеров видеть последовательность, - это показывать им видеозаписи в замедленном режиме.
    Конечно, существуют, и более обширные последовательности, которые стоит описать стажерам. Например, иногда пара приходит на терапию в момент кризиса, через несколько сеансов они чувствуют себя спокойнее и уходят довольные. Терапевт считает, что терапия прошла успешно, но через 6 месяцев пара возвращается с новым кризисом. С помощью краткосрочного терапевтического вмешательства снова достигается спокойствие, и пара уходит довольная, чтобы вернуться снова через 6 месяцев. Терапевт должен распознать, что он вместе с этой парой участвует в последовательности взаимодействий.
    Я помню, как Грегори Бейтсон работал с семьей, где ребенку был поставлен диагноз шизофрении. Во время терапии отец открыл свое дело; это сочли положительным последствием терапии. Через несколько месяцев он обанкротился; это сочли отрицательным последствием терапии. Затем мы узнали, что отец довольно регулярно в течение нескольких лет открывал свое дело, а затем терпел крах. Следовательно, этот цикл не зависел от терапии. Нам все еще нужно учиться определять, какие последовательности на самом деле изменяются, а какие дают лишь иллюзию изменения, поскольку они являются частью более широкого цикла.

    ВАЖНОСТЬ ИЕРАРХИИ

    Последствием восприятия психологических проблем с точки зрения взаимоотношений является то, что терапевту приходится мыслить в терминах организации, а не в терминах внутренней сущности индивида. В течение многих столетий человеческие дилеммы объяснялись как нечто индивидуальное, лишь недавно мы начали думать об индивиде как о части организации. Легче говорить о подавленном гневе и низкой самооценке, чем описать позицию человека в иерархии организации, особенно той, которая включает терапевта.
    Все психологические тесты были созданы, чтобы классифицировать индивидов, и все диагностические категории, характеризующие психические нарушения, классифицируют индивидов. Поскольку не существует тестов, которые бы адекватно отражали структуру семейной иерархии, нам до сих пор приходится рассказывать истории из жизни семьи, чтобы обозначить позицию человека в семейной иерархии. Рассмотрим следующий пример иерархической путаницы. Сын угрожает причинить себе вред, убегает из дома или совершает попытку самоубийства, таким образом заставляя родителей в чем-то ему уступить. Другими словами, он ставит себя выше родителей, определяя, что будет происходить в семье. Дети, имеющие проблемы, часто определяют, что будет происходить в семье, а это является иерархической проблемой.
    Существует много сложных иерархий и систем, но для обучения стажеров супервизорам достаточно иерархии семьи, проходящей лечение. Наверху иерархии находятся специалисты, которых попросили помочь семье. Затем следуют бабушки и дедушки, родители и дети (у них свой иерархический порядок). Как и в любой организации, члены семьи обладают разным статусом и властью.
    Между терапевтами в организации или системе также существует иерархия. Поскольку коллеги обладают властью, терапевтам следует научиться сотрудничать с ними и относиться к власти серьезно, также как им следует научиться принимать во внимание статус каждого члена семьи. В наше время суд может направить семью на терапию, но затем он может принять решение об изоляции члена семьи без согласия терапевта. Точно также члена семьи могут заставить принимать лекарства или поместить в психиатрическую больницу вопреки возражениям терапевта. Первый шаг в работе с клиентом - это узнать, нет ли других специалистов, работающих с этим случаем, и если они есть, то какова степень их власти и влияния на клиента. Стажеров можно научить разговаривать с коллегами, работающими с тем же случаем, так, чтобы достичь желательных результатов. Здесь важно вести себя уважительно и проявлять интерес к точке зрения коллеги. Воевать с коллегами из-за клиентов глупо (и вредно для клиента).
    Другой вариант иерархической проблемы возникает, когда члены семьи находятся на индивидуальной терапии и параллельно обращаются за семейной терапией, или когда муж и жена обращаются за супружеской терапией и в то же время один из них находится на индивидуальной терапии. Рассмотрим типичный случай. Жена находится на индивидуальной терапии, и в определенный момент они с ее терапевтом решают, что она также нуждается в супружеской терапии. Иногда это происходит, когда терапевт видит, что на терапии ничего особенного не происходит, и ему хочется внести свежую струю. Вместо того чтобы проводить супружескую терапию у себя в кабинете, терапевт направляет пару к другому специалисту. Когда этот специалист принимает их на лечение, у жены появляются новые темы для обсуждения с ее терапевтом. Однако мужу не с кем больше поговорить, и он тоже находит себе терапевта. После этого пара прекращает супружескую терапию. Кажется очевидным, что в этом случае терапевту, работающему с супругами, следует договориться с личным терапевтом мужа или жены, чтобы он временно приостановил или прекратил индивидуальную терапию, до окончания супружеской терапии. Тогда терапевт, работающий с супругами, стоит во главе и не является приложением к личному терапевту, который может работать с клиентом по-другому.
    Очевидно, терапевтам стоит научиться, как изящно привлекать или отстранять коллег. Иногда коллеги, считающие, что чем больше терапии, тем лучше, побуждают всех членов семьи проходить терапию как вместе, так и по отдельности. Эти терапевты не думают об организации. Бывает полезно проследить за тем, как стажеры разговаривают по телефону с коллегами, чтобы привлечь их к сотрудничеству. Супервизор, который говорит о коллегах и о специалистах смежных специальностей с уважением, показывает стажерам пример отношения, необходимого для успешного сотрудничества с другими специалистами.
    Один из главных аспектов иерархии - это власть терапевта наделять властью. Терапевт оказывает влияние даже когда он выслушивает одного из членов семьи с большим уважением, чем другого, потому что это поднимает его в семейной иерархии. Приведу пример того, как эту власть открыл для себя один стажер. Назовем его Геральд. Я был супервизором Геральда в работе с семьей, состоявшей из матери, отца и трудного подростка. Какое-то время я наблюдал за Геральдом, а потом вызвал его к себе: "Предполагается, что я твой супервизор", - сказал я, - "но я не понимаю, что ты делаешь. Какой у тебя план?" "Просто смотрите, и вы поймете", - ответил он. Какое-то время я понаблюдал за ним и снова вызвал его из кабинета, объяснив, что я посмотрел, но все равно не понимаю, что он делает. Геральд сказал: "Я подталкиваю отца". Затем он добавил: "У мамы были проблемы с ребенком, а отец в этом не участвовал. Я думаю, что ему стоит взять решение проблемы на себя, и поэтому я его поднимаю". "Как ты это делаешь?" - спросил я. Геральд ответил: "Ну, когда отец говорит, я уделяю ему много внимания. Когда мать или сын говорят, я не уделяю им столько внимания. Вы можете заметить, что отец становиться выше". Он вернулся обратно в кабинет, и действительно я увидел, что статус отца повышается. Мать и сын, как и психотерапевт, обращали на него все больше и больше внимания.
    Иерархия имеет такое важное значение именно из-за способности терапевта наделять властью членов семьи, и стажеры, ограниченные индивидуальными представлениями, не способны ее оценить. Если терапевт объединяется с подростком против родителей, то он дает подростку власть, хотя терапевту может казаться, что он просто проявляет заботу и сочувствие. Тот, кого терапевт выслушивает наиболее внимательно, приобретает власть и статус в семье. В действительности, когда семья только появляется в кабинете терапевта, и терапевт выбирает члена семьи, который опишет ему проблему, он автоматически наделяет этого человека авторитетом. Терапевт также может непреднамеренно наделить подростка властью, сосредоточившись на нем для повышения его самооценки.
    Предположим, терапевт хочет наделить властью родителя, у которого ребенок не поддается контролю. Терапевт должен учитывать иерархию в его взаимодействии с родителем с того момента, когда семья входит в его кабинет. Например, если одинокая мать приходит со своей матерью, с которой она живет, терапевт может предположить, что между этими двумя женщинами есть проблема власти в отношении трудного ребенка. Поведение терапевта с родителями должно быть примером тех отношений между родителями и ребенком, которые он хочет выстроить. (Целью обычно является позволить матери заботиться о ребенке, а бабушка выступала бы в роли советчика и присматривала бы за ребенком.)
    В некоторых культурах бабушки и дедушки выше родителей в иерархии, а в некоторых - нет. Терапевту следует ожидать, что в азиатской семье у бабушки и дедушки будет больше власти, чем в средней американской семье, где бабушки и дедушки часто оказываются в стороне. Исключение составляют те случаи, когда они обладают финансовой властью или необходимы, чтобы заботиться о ребенке. Когда пара постоянно ссориться и не может ни о чем договориться, часто оказывается, что кто-то из родителей вмешивается в их брак. В наши дни у многих родителей забирают детей и передают их бабушкам и дедушкам, из-за того, что родители злоупотребляли наркотиками. Когда родители пытаются вернуть детей, бабушки и дедушки часто бывают против. Суд дал бабушкам и дедушкам власть, и родителям трудно вернуть детей. К терапевту часто обращаются, чтобы он определил, кто должен заботиться о ребенке. Это большая ответственность, поскольку терапевта просят предсказать, не вернется ли родитель к старому поведению.

    ВАЖНОСТЬ МОТИВАЦИИ

    Основной момент, по поводу которого терапевт должен занять определенную позицию, - почему люди делают то, что они делают. Это наверное более важно, чем то, как терапевт смотрит на иерархию или последовательность, и сосредоточивается он или нет на проблеме клиента. Нам нужно построить гипотезу о том, что мотивирует людей. Если женщина кричит на мужа, зная, что из-за этого он будет обращаться с ней еще хуже, нам нужно объяснить это нерациональное поведение. Если мальчик режет себе вены, мы должны объяснить это шокирующее поведение. Именно в вопросе, почему люди делают то, что они делают, терапевты чаще всего не согласны друг с другом. Часто супервизору приходиться полностью менять представление стажера о мотивации клиента во время терапии. (У терапевта может быть одно объяснение поведения человека в контексте терапии, и совсем другое, если человек находится вне контекста терапии.)
    Классическая мотивация, которой обучали практически всех супервизоров и, следовательно, их стажеров, - это концепция отрицательного бессознательного, в ней предполагается, что люди поступают так или иначе, потому что ими владеет гнев, враждебность, жадность, похоть или любой другой из смертных грехов. Стоит только описать какой-нибудь случай рядовому клиницисту, как он тут же даст весьма неприятное объяснение бессознательной мотивации клиента. К сожалению, то же самое можно услышать и от супервизора. Если спросить такого супервизора, почему он не советует стажерам полагаться на бессознательные импульсы или интуицию во время терапевтического сеанса, этот супервизор, верящий в злое бессознательное, скажет "Боже мой! Кто знает, что они могут сделать, если будут полагаться на бессознательные импульсы!" Заметьте, что он заранее уверен в том, что импульс окажется вредным. Однако если терапевты не могут полагаться на интуицию, какие решения они могут принимать?
    Представление терапевта о бессознательном становиться очевидным уже на первом терапевтическом сеансе. Если он исследует все ужасные вещи, о которых клиент думал или которые он делал, значит он полагает, что для излечения необходимо извлечь все отрицательные представления. Другими словами, такой терапевт верит, что если клиент выразит все свои ужасные мысли, то он освободится от них. Подобное занятие может быть довольно удручающими. И наоборот, если терапевт смотрит на проблемы клиента с точки зрения того, что было положительного в опыте клиента, и выясняет, какие попытки клиент совершил для решения проблемы, то он мыслит в терминах положительного бессознательного.
    Лучше всего предполагать, что клиент во время терапии (хотя это не обязательно относится к человеку в другом социальном контексте) делает то, что он делает с положительными намерениями. Например, если жена часто кричит на мужа, то с точки зрения положительного бессознательного, она каким-то образом помогает ему. Можно заметить, например, что когда она не кричит на него, он уходит в себя, как будто у него начинается депрессия. Когда она кричит на него, он сердится. Он знает, в чем проблема - в ней. Она заставляет его собраться, и таким образом помогает ему в ущерб себе. Принимая такое представление, терапевт будет положительно относиться к этой женщине, и не будет думать о ней, как о враждебном человеке. Терапевты более эффективно работают с положительным представлением о клиентах.
    Теория систем подразумевает, что каждый человек в системе стабилизирует эту систему и что симптом - это способ сохранения стабильности. В системе действуют механизмы саморегуляции, и регуляция является результатом взаимодействия между людьми. Система может быть неблагополучной, но стабильной. Если она начинает разрушаться, совершается какое-то действие, чтобы это предотвратить. Например, когда родители находятся на грани развода, подросток может прибегнуть к крайним мерам, вплоть до попытки самоубийства. Если у мужчины возникают трудности при совершении полового акта, то у его жены может развиться фригидность, чтобы помочь ему. Члены организации или системы сплачиваются, чтобы справиться с кризисом, и в этом процессе система стабилизируется. Если проблема, вызывающая нестабильность системы, не будет решена, то этот процесс может систематически повторяться.
    Исходя из этих представлений, лучшая теория мотивации - это теория, что люди помогают друг другу, даже если они бьют друг друга. Это объяснение помогает терапевту во многих отношениях. Например, это дает ему положительное представление о клиенте как о помощнике. К сожалению, клиенты могут помогать другим членам семьи, нанося себе вред. Как только терапевт это поймет, он может придумать другие способы, как клиенты могли бы помогать другим, не причиняя вреда себе. Например, если терапевт замечает, что дочь помогает отцу выходить из депрессии, когда ему приходится удерживать ее от приема наркотиков, то терапевт может устроить так, чтобы она помогала ему положительным образом. В одном таком случае отец и дочь помогали друг другу, соблюдая диету и выполняя физические упражнения под наблюдением матери. Когда терапевты научатся видеть, что проблемы клиентов включают более одного человека, они начнут думать о симптомах не только как о попытках коммуникации, но и как о попытках помощи.

    ОЧЕВИДНА ЛИ ЛУЧШАЯ ТЕОРИЯ?

    После внимательного рассмотрения вышеупомянутых переменных, по поводу которых каждый терапевт должен занять определенную позицию, становится ясно, что супервизорам следует выбирать лучшие теории, чтобы их стажеры могли достигать успеха в терапии. Кажется очевидным, что выбранная теория должна создавать у стажеров положительное представление о клиентах. Мотивацией клиентов следует считать стремление помочь, а не отомстить или навредить. Стажеров следует учить сосредоточиваться на предъявленной проблеме, потому что именно ее люди хотят решить, и супервизор должен знать, какое вмешательство решит предъявленную проблему.
    Количество людей, рассматриваемых как часть проблемы должно быть не менее трех. Треугольник позволяет терапевту мыслить в терминах теории коалиций. Такая точка зрения помогает терапевту понимать проблемы организации и строить свои вмешательства. Всегда можно найти трех человек, включенных в проблему, особенно если включить самого специалиста. Когда в проблему включен ребенок, треугольник часто включает бабушку или дедушку, которые объединяются с ребенком против родителей и "делятся" с ним своей властью, или терапевта, часто выполняющего ту же самую функцию. Когда есть коалиции, пересекающие линии между поколениями, например, когда тот, кто выше в иерархии поколений, присоединяется к тому, кто ниже, против того, кто посередине, это часто приводит к путанице, трудностям и симптомам.
    Очевидно, что терапевту следует мыслить в терминах иерархии и что он не может мыслить таким образом, если он придерживается индивидуальных взглядов. В этом случае он может говорить только о том, что человек думает о своей позиции в иерархии, но он не может определить, какую позицию на самом деле занимает в иерархии каждый человек. Со стажерами иерархию можно обсуждать в общем или в подробностях, в зависимости от интересов супервизора. Другими словами, терапевт может думать об иерархии, планируя общую стратегию работы с семьей, или он может рассматривать отдельные детали, например, кого из членов семьи следует первым спросить о проблеме. Очевидно у терапевта есть власть наделять властью, делает ли он это уместным образом или нет. Терапевту, предпочитающему избегать мышления в терминах власти и иерархии, следует признать, что само по себе избегание власти вызывает определенную реакцию клиента.

    НАГЛЯДНЫЕ ПРИМЕРЫ

    В современных представлениях о терапии считается само собой разумеющимся, что диагноз требует терапевтического вмешательства. Теория рождается в действии. Если терапевт задает клиентам вопросы, он получает совсем другую информацию, чем если бы он давал клиентам указание сделать что-то и затем наблюдал за их реакцией. Терапевт, сидящий у кушетки за спиной у клиента получает совсем другую информацию о семье, чем терапевт, встречающийся с семьей. Ни один из терапевтов не получает более истинную информацию, чем другой; то, что они узнают, отличается из-за различий в терапевтических контекстах. Если терапевт руководит клиентом, реакция клиента указывает на диагноз, важный для терапии.
    Мне хотелось бы описать исторический поворотный момент с помощью одной истории. В 60-е годы Эдуардо Вейсс, видный психоаналитик, опубликовал книгу под названием "Agoraphobia in the Light of Ego Psychology"15 ("Агорафобия в свете психологии Эго"), описывающую психоанализ женщин, которые не могли одни выходить из дома. Описывая неудачный случай, Вейсс признает, что психоанализ агорафобии часто продолжается годами, и у некоторых пациентов так и не происходит изменений. Можно было бы ожидать, что Вейсс напишет: "И поэтому нам следует найти другую форму терапии для женщин с этим расстройством". Но он этого не делает. Вместо этого, он признает, что следующий случай похож на предыдущий, и продолжает описывать еще один случай, где он использовал тот же терапевтический подход, который до этого всегда приводил к неудачам. (В то время психоаналитики регулярно терпели неудачи, и тем не менее никогда не думали о смене подхода. Для них метод, который используется, должен использоваться несмотря ни на что. В действительности, такое отношение все еще сохраняется в психоаналитических сообществах больших городов.)
    В то же самое время некоторые терапевты начали пробовать новые подходы взамен тех, которые постоянно приводили к неудачам. С новыми подходами появились новые данные о женщинах с диагнозом агорафобии. В то время я в своей практике проводил терапию с группой жен, которые не могли входить из дома одни. Я хочу описать здесь мой терапевтический подход, приведший к новому представлению об этой проблеме.
    Мужчина привел ко мне свою жену, не выходившую из дома. Она могла выходить из дома только с ним или со своей матерью. Он хотел, чтобы она изменилась. Я встретился с ними двумя, и сказал им, что собираюсь попросить их сделать нечто такое, что может показаться глупым. Я сказал мужу, что на следующее утро перед уходом на работу ему следует сказать жене, чтобы она оставалась дома. Он знал, что она не уйдет, но я настаивал, чтобы он сказал это в любом случае, и я предписал ему делать это каждое утро до нашей встречи на следующей неделе. Супругам это предложение показалось забавным, и на следующее утро, когда муж сказал жене оставаться дома, они оба рассмеялись. На второе утро это уже не было так смешно. На третье утро, после того как муж сказал жене оставаться дома, она одна сходила в ближайший продуктовый магазин в первый раз за 7 лет. На следующий сеанс пришел очень расстроенный муж, который беспокоился о том, куда может пойти его жена и с кем она может пойти, если она начнет выходить из дома одна. Жена признала, что она часто заявляла мужу, что если бы она могла выйти из дома, она бы вышла из него с чемоданом в руках.
    Такого рода реакция раскрывает структуру, которая могла бы никогда не проявиться, если бы терапевт наедине обсуждал с этой женщиной ее страхи и травмы из прошлого. Терапевты, мыслящие триадами, обнаруживают неожиданные мотивы своих клиентов, и в подобном случае они могут обнаружить, что в результате терапевтического вмешательства усилилась угроза развода. Я не рекомендую этот поход, как наилучший метод терапии в таких случаях; я описываю этот случай, связанный с реакцией на парадоксальное предписание, как пример подхода альтернативного психоанализу, который не приводил к успеху в подобных случаях. В действительности, результатом в приведенном случае была конфронтация. Было бы более желательно поработать с мужем, а он бы помог жене выходить из дома таким образом, чтобы ему не пришлось осознавать корень проблема. Терапевт должен заранее принять решение по поводу конфронтации и предвидеть, что может произойти с браком, если она случится.
    Мы можем по-разному реагировать на проблемные ситуации и выбирать разные теории в своей психотерапевтической деятельности, но давайте согласимся, что наихудшая теория, из всех когда-либо изобретенных для клинической работы, это теория подавления. Эта концепция требует от верующих в нее считать, что внутри у них скрыто нечто ужасное. Она заставила несколько поколений терапевтов создавать интерпретации по поводу неприятных внутренних образований и тратить впустую свое и чужое время, спрашивая людей, что они чувствуют. Идея подавления была навязана широкой публике также как и специалистам. Эта теория настолько соблазнительна, что наверное для ее изгнания потребуется массовое выступление специалистов, чтобы мы снова могли иметь разумные представления о людях.
    __________________________________________________________________
    15 Weiss, E. (1964). Agoraphobia in the light of ego psychology. New York: Grune & Stratton.

    Источники материалов

    1. "Предисловие" - Learning and Teaching Therapy, Jay Haley; The Guilford Press, New York, 1996. Перевод Ю.И.Кузиной.
    2. "Благодарности" - Learning and Teaching Therapy, Jay Haley; The Guilford Press, New York, 1996. Перевод Ю.И.Кузиной.
    3. "Чему учиться, чему учить" - Глава 5 книги Learning and Teaching Therapy, Jay Haley; The Guilford Press, New York, 1996. Перевод Ю.И.Кузиной.
    4. "Лучшая теория" - Глава 6 книги Learning and Teaching Therapy, Jay Haley; The Guilford Press, New York, 1996. Перевод Ю.И.Кузиной.


    © Copyright ... All rights reserved.